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天空的另一半-第14部分
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⑸谡飧龅厍�24岁的普鲁登斯已经是三个孩子的母亲。她穿着破旧的红格子洋装，挺着大肚子，下半身用被单盖着。由于剧痛难当，她不时紧抓着床沿，但从没大声喊出来。
普鲁登斯与家人住在75英里之外的村里，之前没有接受过任何产前健康检查。生产时，一个没有受过训练的产婆过来接生，没想到普鲁登斯的子宫颈堵塞，胎儿出不来。阵痛三天之后，产婆坐到普鲁登斯的肚子上蹦来蹦去，导致她的子宫破裂。最后，家人雇了一名男子骑摩托车把普鲁登斯带到了医院。主治医生叫帕斯柯·皮皮，他很清楚普鲁登斯需要紧急剖宫产，但要收100美元才愿意动手术，而普鲁登斯的丈夫和父母说他们只能凑到20美元。皮皮医生认为他们在说谎，他们可以凑到更多。也许医生说得没错，因为普鲁登斯的一个堂兄有一部手机。如果她是男人，家人大概会卖掉家产凑够那100美元。
普鲁登斯·蕾茉蔻诺躺在喀麦隆医院的病床上，无人问津。
（拍摄：那卡·纳撒尼尔）
皮皮医生个子矮小，但看起来很结实，戴一副眼镜，显得有些严肃。他说一口流利的法文，神情中明显地流露出对当地乡下人的厌恶和轻视。他在这里辛勤工作，对我们也非常友善，却在我们面前痛斥附近像普鲁登斯这样不照顾自己又没有趁早去医院的村民。
“甚至那些住在镇上、家就在医院旁边的妇女，还是在家自己生产，”他说。他估计，大体上只有5％左右的当地妇女来医院生产。他抱怨说这里没什么医疗用品，而且该医院历年来没有人自愿献血。皮皮医生给人一种愤世嫉俗的感觉——他痛恨那些妇女，也抱怨自己被卡在这么一个鸟不生蛋的落后地区。他对于妇女的需求毫无同情心。
我们其实是无意间来到这家医院的，既然来了，就顺道进去问了一下这个地区的孕产妇医疗护理情况。在听完皮皮医生“明智”地评估该区的情况后，我们在一间闲置的病房里看到了普鲁登斯。她的家人告诉我们，她在那里已经躺了三天，没有受到任何治疗——后来皮皮医生愤慨地跟我们说，只有两天。她到医院不久，胎儿就死了，此刻胎尸正在慢慢地腐烂并毒害着普鲁登斯。
“要是院方立刻治疗，我的孩子不会死。”普鲁登斯28岁的丈夫艾兰·阿沃纳边在妻子身旁徘徊不定边愤怒地说。他是公立学校的老师，所受的教育足以让他清楚地看到妻子遭受的恶劣对待，并对此备感愤慨。“求求你，救救我太太！”他恳求道，“我的孩子已经死了，请救救我太太！”
艾兰的抗议惹怒了皮皮医生和其他医护人员，但他们还是尽量应对，在访客面前让患者死去，会是一件很没面子的事情。他们表示问题出在资源短缺上，而无知的村民们又不愿支付医疗费用，情况因此才会更严重了。
“在急诊案件中，病患家属通常是拒绝付钱的，”高级护士埃米利安·墨阿萨一脸不屑，看来她是个铁石心肠。“他们一转身就开溜了。”
然后皮皮医生表示，再不介入的话，普鲁登斯只剩几个小时可活了，要是他拿到剩余的80美元，就可以帮她动手术。我们当场同意支付剩余费用。接着皮皮医生又说普鲁登斯贫血，需要输血才能够撑过剖宫产手术。一名护士查了普鲁登斯的病历，说她的血型是A型Rh阳性。
尼可和摄影师那卡·纳撒尼尔互看一眼。“我是A型阳性，”尼可向那卡耳语。
“我是O型阳性——万能血型，”那卡悄声回道。我们转向皮皮医生。“要是我们献血呢？”尼可问，“我是A型阳性，他是O型阳性，这样的血能用吗？”皮皮医生耸耸肩表示可以。尼可和那卡拿出一些钱，请一名护士到镇上买来据称是全新的一次性针头，让化验室人员帮他们分别抽血。
普鲁登斯似乎没有完全意识到发生了什么事，但是她母亲流下了喜悦的眼泪。家人原本以为普鲁登斯的命保不住了，但现在似乎突然有了转机。艾兰坚持要我们等到手术结束再离开。“要是你们现在走，”他直截了当地说，“普鲁登斯就活不成了。”
后来，埃米利安和其他护士又开始和普鲁登斯的家人争执，想向他们敲诈更多，我们过去调停后，又支付了一些。终于，护士把血袋挂上了，尼可和那卡的血液开始一滴一滴输入普鲁登斯的血管中。她几乎是立刻活了过来，并用虚弱的声音向我们道谢。护士说普鲁登斯的手术已经安排妥当，但是几个小时过去了，却没有任何动静。到了晚上十点，我们问值班护士皮皮医生去哪了。
“噢，医生吗？他从后门回家了。他明天会动手术。应该吧。”看来皮皮医生和护士们决定给艾兰和普鲁登斯的家人一个教训，挫挫他们的锐气。
“但是等到明天就太迟了！”尼可抗议道，“普鲁登斯活不了那么久，医生自己都说她也许只能活几小时了。”
护士耸耸肩，“这就要听天由命了，由不得我们做主。要是她死了，也是上帝的旨意。”我们差点想把她掐死。
“皮皮医生住哪里？”尼可问，“我们现在就去他家。”护士不愿透露。艾兰看得目瞪口呆，茫然地看着我们。
“快点说啊，你一定知道医生住哪儿，要不然晚上有紧急情况怎么办？”
这时，身为喀麦隆人的口译把我们拉到一旁，说：“这样吧，要是我们四下打听，一定能问到皮皮医生的住处，但如果我们现在就去他家把他拖过来，他大概会气到不行。也许他会勉强动手术，但你不知道他拿手术刀会做什么，而遭殃的是普鲁登斯。只能等到明天早上，看看她是否还活着。”我们只好作罢，回到招待所。
“谢谢你们，”艾兰说，“你们试了，你们尽力了，我们真的非常感激。”但因为知道医院存心找碴儿，见死不救，他已经崩溃了。普鲁登斯的母亲早就气得说不出话来，泪水在眼里打转。
隔天早上，皮皮医生终于开始手术了，但是普鲁登斯至少已经在医院耽搁了三天。她的腹腔受到严重感染，医生必须切除20厘米的小肠，但是又没有抗感染所需的强力抗生素。
几小时过去了，普鲁登斯依然不省人事，大家渐渐明白这不只是麻醉剂的原因。她正陷入昏迷。由于受到感染，她的腹部持续膨胀，而护士很少来照顾她。连接导尿管的尿液袋满得快溢出来了，也没人来换。她轻微呕吐，只能由她母亲来收拾。
时间分分秒秒地流逝，病房的氛围越来越阴沉。皮皮医生一开口就批评普鲁登斯家人，尤其是艾兰。普鲁登斯的腹部膨胀得可怕，开始吐血。她费尽力气呼吸，喉鸣声大得吓人。家人决定把她带回家里等待咽气。他们雇了一辆车，愁苦地回到了村里。三天后，普鲁登斯死去了。
在世界的某个角落，这种事每分钟发生一次。
普鲁登斯的死因不只是子宫破裂，还有其他四个主要原因：一、生物学。妇女死于分娩的原因之一跟解剖学有关，而这植根于两项基本的进化权衡（evolutionary trade…offs）。第一项进化权衡跟直立行走有关。我们的老祖宗开始直立行走时，由于骨盆过大，他们走路和跑步的效率都不佳，还很累。骨盆狭窄能跑得快，却使得分娩困难无比。因此人类在进化时发生了如此调适：女性一般拥有中等大小的骨盆，让她能够适度地快速移动，也能熬过生产过程——大多时候是如此。另一项权衡跟头部的大小有关。从我们祖先克罗马农人（Cro…Magnon）开始，人类的头颅就不断扩大，以便容纳更复杂的大脑。更大的脑袋虽然是一个进化优势，但也增加了大头胎儿无法活着从母体出来的概率。人类是唯一需要生产协助的哺乳类动物，因此一些进化心理学家和进化生物学家认为，史前时代第一个出现的“专业”可能是产婆。而母亲所承受的风险也会因为各自不同的身体结构而不同。人类的骨盆由形状来分类，反映出交替的进化权衡：女子型、男子型、细长型和扁平型。骨盆差异的重要性，专家意见不一，《生殖医学期刊》（The Journal of Reproductive Medicine）认为，骨盆差异不只反映了基因遗传，也反映了童年环境因素。女性最常见的是女子型骨盆，这种骨盆最能适应生产过程（但是卓越的女性赛跑选手就不是这种骨盆），在白种女性身上尤其普遍。相反，细长型骨盆能够让女性跑得快，但也更容易造成难产。目前骨盆形状的数据贫乏，但是非洲妇女拥有细长型骨盆的可能性似乎特别大，一些孕产妇专家以此作为非洲孕产妇死亡率极高的原因之一。
二、缺乏学校教育。要是村民能接受更好的教育，普鲁登斯的存活概率就会更高。教育跟以下三点有关：家庭人数较少、避孕更普遍以及就医率增加。因此，普鲁登斯要是接受了更多教育，她怀孕的机会就会降低，就算怀孕了，也比较可能到医院生产。要是那个产婆也同样受过良好教育，她就会把难产的孕妇转到医院，而且绝不会坐到普鲁登斯的肚子上。
教育及家庭计划往往让家庭更有能力赚钱谋生，也更可能存够去医院的费用。此外，受过教育的家庭也更愿意把储蓄分配到母亲的健康护理上。因此，普鲁登斯的家人如果受过教育，就更有能力支付100美元的手术费，也更有可能把医疗费用列入平日的家庭支出中。据世界银行估计，每1000名女孩多接受一年教育，未来死于生产的就会减少两名。正如我们所看到的，这样的研究有时夸大了教育的力量，但就算夸大了，其影响也是不言自明的。
三、乡间医疗体制严重不健全。如果喀麦隆拥有更好的医疗体制，那家医院就会马上给普鲁登斯动手术；医院会备有强效的抗生素来治疗她的感染；乡间的助产士也会被培训上岗，她们懂得基本的助产常识，还可以用备用手机随时呼叫救护车。上述任何一项因素，都能够拯救普鲁登斯的性命。
构建医疗体制的障碍之一是非洲乡间医生的短缺。皮皮医生虽然没有同情心，但他确实在辛勤工作，而且负担过重——喀麦隆的医生不够，无法再派驻一名到约卡杜马的医院。非洲乡间的医生和护士也都因无法休息、医疗器材缺乏和环境艰难（包括他们自己的健康安危）而饱受折磨，一心想要转调到首都。他们也常移民欧洲或美国，结果反而形成了非洲对西方的对外援助，而像普鲁登斯这样的妇女却没人管。
我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护，在这方面，捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室，远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划，开设培训课程，好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程，且不颁发医学学士学位，否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。
另一个普遍问题是医护人员经常缺勤，乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示：在任何一天，诊所内都有39％的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外，还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水，这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。
四、漠视妇女。在世界许多地方，妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家，两者之间有很强的相关性。事实上，就美国而言，即便收入提高、看医生更为容易，但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间，死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始，美国孕产妇死亡率大幅下降——显然，女性被赋予投票权后，也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后，她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票，竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
遗憾的是，孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”，在主流的国际议程上从来不占一席之地，也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题，常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局，”《临床妇产科》（Clinical Obstetrics and Gynecology）期刊表示，“妇女的死因不是无药可治，而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里13，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3％的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5％，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。
更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89％的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43％。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97％的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇�
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