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临床医生聊医事做个聪明病人-第9部分
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● 发病情况
起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……又如：×年×月×日不知什么原因感到肚子疼痛……
● 症状的特征
（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，疼痛的部位，是否放散到别的部位，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度厉害吗，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎、胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，进食油腻食物后常会诱发。又如心绞痛，多为胸骨后压迫、紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放射，常在体力劳动时发作。
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（2）症状出现、减轻或加重与时间有关系吗？如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日还是隔日发热，是上午还是午后发热。例如肺结核多在每日午后发热。
（3）主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。注意描述缓解或加重的因素。
（4）是否有伴随症状。各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，伴随症状与主要症状之间的关系。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。例如疟疾每一次发作常先有恶寒或战栗，继则发热，最后出汗三个进程。
● 诊治经过
发病后曾在何时、何处诊治过；曾做过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。
● 一般情况
病后的饮食、大小便、睡眠、精神体力状态及体重增减等情况。
● 过去病史
就诊前的健康与疾病情况，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。以前生过什么病，治疗情况如何，有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史），有其他过敏史，有无合并症或后遗症。
● 个人生活史
包括自己的生活与饮食习惯，特别是有无烟、酒或其他嗜好；过去及现在的职业，特别是有无与毒物、动物或传染病人接触；女性的月经史，特别是有无白带、有无痛经以及月经血量、色泽及其他症状。
● 家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。特别是亲人是否有血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病等病史或家属中有无相似病人。
让医生清楚你对治疗的期望及个人情况（如经济情况）
这点在医患交流中很重要，因为一个完整的医疗决策，不仅要考虑到患者的病情，还要结合医院的医疗水平、患者的期望值及个人情况（特别是经济承受能力），清楚地让你的医生了解这些信息，不要让他的意愿主宰了你的期望；其实，医生也很迫切地想了解这些信息。
避免“谎报军情综合征”
有一部分病人，喜欢夸大病情，希冀以此引起医生的足够重视，特别是手术后的病人，经常不经意地将主观感受夸大，如将疼痛的严重程度夸大。这就是所谓的“谎报军情综合征”，这样做尽管可以引起医生对患者的注意，但并不利于整个医疗决策的制定，特别是多次这样后，医生会在脑中形成此病人喜欢夸大症状的印象，当病人病情恶化时，医生往往不能及时做出反应。
询问要有重点
不得法的询问常常让医生觉得不胜其扰，在我的工作经历中，确实很少能遇到会询问的病人，很多病人经常会过分专注于细枝末节，如“我这病要吃些什么呀？”“能不能吃鱼呀？”等等。得法的询问不仅可以让医生愿意回答，而且可以确保病人可以得到完整的信息。以下就是一套完整的询问过程。
● 我所患疾病的自然史是怎样的，病因是什么？
● 如果我不治疗，疾病将可能会怎样发展？
● 我现在有哪些治疗方案可以选择？
对每种治疗方案，你还需要继续询问如下问题。
● 我采取这种治疗方案，我受益的可能性有多大？
● 受益的程度如何？能痊愈还是仅仅能缓解症状？
● 我采取这种治疗方案，受害的可能性有多大？
● 可能发生的有害副作用究竟有多严重？可能导致死亡吗？
● 是否还有我们医院不能提供的治疗方法，如果有，我在哪里能得到这种治疗方案？
● 除了主流医学的治疗方案，其他替代医学（如中医）在这方面的效果如何？
● 为了战胜疾病，我在日常生活中需要注意一些什么？
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3知己知彼：了解医生怎样思维（1）
福特汽车流水线上的医生
对于现代医学，如果我们宏观地看待它，可以得出怎样简洁的观点？——那就是：现代医学是大工业化时代的产物！在工业时代，标准化是一个核心问题，而在现代医学中，标准化也是一个核心问题，不仅医生的培养努力地标准化，而且标准化贯穿在整个治疗的全过程——标准化是现代医生思维的灵魂！
现在医学教育的目标并不是希冀培养出医学大家，而是旨在培养出一些质量尚可保证的医学技术人员，就像现代化汽车工业的目标并不是要精心打磨出几十辆顶端的劳斯莱斯，而是要生产出几千万辆质量尚可保证的福特汽车。医学教育的培养目标是最大可能地保证不要让品质低劣的医生进入专业领域（医师资格考试），它希望让标准化深深烙进每个医生的脑中。诊断需要标准化，治疗方案也努力标准化，治疗的实施也标准化。同一个病人，医学高度发达的美国如此诊断，可能在中国最边远的山区也得出同样的诊断结果；而在治疗上，可能具体的药物或操作上略有不同，但却有着相同的治疗原则。
一切按《操作规范》办事
如果我们能勉强公允，我们其实可以把现代医学的辉煌部分归功于标准化，正是标准化极大地避免了误诊和误操作，保证了现代医学较高的质量。中医当然是很伟大的东西，但它至今也成不了主流医学，不仅在国外是这样，即使在国内，我们高嚷着中医是医学的未来，更多的还是我们一厢情愿。尽管我们的宣传上是“两驾马车齐头并进”，但在实际操作中，中医其实是不断萎缩的，这其中就有无法标准化的原因。在中医的诊断、治疗上，主观的因素很多，同一个病人，100个中医师来看可能可以得出100种诊断，可以开出100种处方，那么，我们有办法来保证医疗质量吗？我们用什么来避免庸医的误诊误治呢？我们求诊于中医都希望找个老中医，希望找个经验丰富的朗中，可能如果你找对医生了，治疗效果很好，如果你没找对人，就只能自认倒霉；而在现代医学中，因为有了个标准化，可能大多数年轻医生和老专家的诊断会是差不多的，治疗方案也是大多相同的，那么一个基本的质量就可以保证！为了求得标准化，于是就有《医疗操作规范》，于是就有各个专业的、全国甚至全世界范围的治疗指南。特别在一些常见病、多发病上，每隔几年就会有新的治疗指南出台，努力要求全国或全世界的医生根据指南办事。如果你按规范、指南行医，即使出了问题也不是你的责任；如果你不按规范、指南行医，即使你有天大的理由，有万种的借口，出了问题那就是你的错。就如在癌症的治疗方案选择中，或许一些家属会发现，在小医院和大医院用的治疗方案几乎一样，原因是，其实医生自主的机会并不多，大医院、小医院的大夫碰上同一类病人，他们会用大致相同的思维方式去思考，他们会去翻同一本书，会去选择同一个方案，这就是标准化的魅力！
排除，证实，再排除，再证实
现代医学的发展使得每个医生被迫刻意减少主观判断，努力寻求客观依据，寻求客观指标，并努力将一切指标数据化。现代医生被责骂较多的也是检查多，医生只会依赖机器看病，一到门诊没问几句，检查单开了一大堆。在现有的诊断机器没有发明之前，疾病的诊断在于接诊医生的经验和猜测，通过病史及一些简单的检查（如尿检或切脉）来得出诊断，于是就会出现同一个病人，不同的医生有不同的诊断及治疗方案。即使同一个病人，同一个医生在不同的时间或不同的状态下也可得出不同的诊断，那么，诊断对错何以评价？大工业化的现代医学要求它的操作者（医生）掌握这样的工作思维：为自己的一切诊疗活动找到客观证据。诊断什么、排除什么都最好有客观指标，一切凭客观证据说话。比如，我们最常见的感冒，医生经常要求病人抽血或拍Ｘ光片，因为医生是这样思维的：以我的经验可能只是普通感冒，但我怎样排除是由于细菌引起的呼吸道感染呢？可以用抽血化验血常规来证实。如果怀疑是感冒并发的肺部感染，那我怎样来证实呢？拍肺部Ｘ光片！ 电子书 分享网站
3知己知彼：了解医生怎样思维（2）
我们再举个例子再看看现代医生的思维方式吧！
委屈一下你的父亲吧，当然是假设！假设你的父亲上腹部有点痛，偶尔而已，别的没什么，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做一下胃镜才好！你怎么想？又要大检查，又想赚我的钱！我想很多人会这么想，特别是当检查结果出来没什么大毛病时。
但医生是“对的”——他所有的教育都要求他这样做！他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝、心脏问题、肺的问题，这些都是有可能的。首先我排除，心肺听诊一下，大概没问题，肝脏叩诊一下，应该没问题，那可能是胃的问题。对于上了年纪的人，胃的问题最要命的是胃癌，那我怎样去排除呢，胃镜！上腹部痛最大的可能是胃炎或十二指肠炎，那我怎样证实呢，胃镜！所以医生一般会让中老年患者行胃镜检查，如果胃镜检查结果正常，初步排除了胃的问题，他还会想办法再去找证据，B超、心电图等，尽量找到出问题的器官来合理解释患者的症状。
所以一个医生的临床思维是：运用他的所学及工作中的经验，列举出能导致患者所诉症状最常见的几种疾病，并列举出最致命的可能，首先想办法排除最致命的可能，然后凭经验列出能解释患者该症状的最常见疾病，通过一定的查体及检查证实这种疾病的存在；如果查体、检查与所判断的疾病不相符，那么还要找寻能导致患者种种症状的另一种可能，必要时再做进一步检查来证实，直到找到一种疾病能完全解释患者的症状。当然每一种检查都有适应症，那种漫无目的的大范围撒网绝对是庸医的做法，一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史，很注意细致的查体，而不是病人还没开口说两句，就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查的目的除了证实疑问外，还有一个更重要的目的是了解病情轻重，了解病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中大概判断病情的轻重和病变范围，但他一般还是会努力用客观检查说话，一是避免判断失误，二是可以精确。
当然他可能只是个小医生，没有那么多的自信，需要用客观证据来支持自己的判断；那如果一个专家呢，他可能临床经验很丰富，他可能凭经验下的诊断把握性会比较高。但相信我，他即使有100个把握，他还是会让你去检查，因为，人是会犯错的，可能机率是百分之一。可能从症状、体征，一个经验丰富的老医生可以有99％的把握断定病人只是普通的胃炎，不是胃癌，但万一这个病人就是那个1％呢，把胃癌当胃炎处理了，这是要命的！客观检查、机器也会犯错，但比起人的主观性的天马行空似乎可靠性要好一点，而且如果没有强调客观检查在诊断中的作用，我们如何约束医生的行医行为，我们如何初步保障自己不受庸医的伤害？
证据至上
我们一直建议危重病一定要到一定规模的医院去诊断，小诊所的医生如果没有必要的设备一定要有根弦：患者的病情较为复杂，一定要得到明确诊断。我们甚至建议没有明确诊断前尽量不要就诊于中医（当然现在的中医院也大多已经有全套的现代诊断设备，这另当别论）。
是这样的，如果一个专家教授没有明确的证据（当然一般感冒头晕可能不需要这么严格），他说凭他100年的行医经验，给你打保票。你信吗？我想，你还是告诉他：我当然信，我尊敬您，但您可不可以拿出诊断的证据来。医生是这么想的：活要见人，死要见尸，一切要证据，一切做法都要有依据！一如一个法官，明摆着疑犯铁定有罪，即使这位法官从业几十年，经验丰富，有一万个人说他包公在世，但没有足够的证据他也不能定罪！因为这是生命相关的事呀！别的可以有错，但治病错不得，别的错可以撞了壁之后改，但治病不行！
所以，拿证据说话，拿事实说话，拿数据说话！为什么不呢，现代的诊断技术已经允许医生尽量可能找到证据，不像100多年前，那时我们没有这些设备，所以医生的经验很重要，但现代的医学已渐渐指标化、数字化，再不是以前高深莫测、医生说了算的时代了。患者应该有这种思维：医生跟我说什么，医生跟我做什么，你要让医生列出他说这个、做这个的证据。没有客观证据，你医生没有权力轻举妄动，再怎么好的专家也不行。这是我的身体，没有一定的把握你别来，没有确切的证据你别瞎做实验。其实现代医学也正朝这个方向发展，这叫循证医学，这是上个世纪末到本世纪初医学的一个大发展，它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持，也就是说，做任何事都有证据，不能随心所欲，经验固然重要，但证据更重要。
4更高层次医患交流：参与决策（1）
医学权威迅速下滑的时代
医生和病人当然生而平等，但当他们建立工作关系后，再把平等挂到嘴边，那就是强者安慰性的哄骗，或是弱者自欺般的愤慨。医患之间的不平等是对知识掌握程度的不同造成的。医学史上，医生们总是试图保持他们的权威！医生的权威来源于他对医学知识的垄断。垄断的程度越高，医生的权威就越高，医生的利益越有保证，医学史上的一切阶段都是如此，医生总试图保持对医学知识的垄断来保证他们的利益。在中国是这样，古代中国的郎中总倾向于用很神秘的语言来表达病情，如“风雨寒热，不得虚，邪不得伤人”（《灵棂？百病始生篇》），“邪之所凑，其病必虚”（《素问？评热病论》）。开的处方也倾向于神秘化，如让鲁迅先生深恶痛绝的原配的蟋蟀、经霜的芦苇、人血馒头等等；而西方也是如此，早期西方医学的医疗文书是用拉丁文来写的，这种文字其实很少有人能看懂。开的处方也尽量复杂化，处方中的很多药物根本不大可能会配齐，如西方早期的医生会开出各种稀奇古怪的动物毛发来入药，可能凑十年也不会收集齐一个药方上的所有材料（这还有一个更深的伎俩：是你病人配不齐药，如果不能治愈不是我的责任），而现在的医生则倾向于把病历写得龙飞凤舞，在向病人解释病情时用高深的专业语言，这一切其实最根本的目的是保持医学的神秘和对医学知识的垄断。
20世纪后期是医学权威迅速下滑的时代，当美国国立医学图书馆医学文献检索服务（PubMed）向医生和普通人同时开放时，意味着医生垄断医学知识的好日子一去不复返了，翻身的家奴把歌唱。而网络技术的发展，更让医生再也无法像过去那样保持知识上的绝对权威。他们发现病人很容易得到他们需要的医学知识；他们发现病人不再可以随便解释就打发；他们发现病人现在很容易就会发现治疗上的过失；他们发现病人越来越倾向于希望参与医学决策的过程；他们发现病人更容易发问，更容易质疑，所以他们开始小心对待每个有医学知识的病人，尽量不犯错，尽量不要让病人逮到辫子。他们发现他们的权威随着医学知识的普及在慢慢下降，医生的待遇在慢慢下滑，如美国历史上，医师和律师向来都是收入最高的职业，现在医师平均收入却已滑到IT从业者、金融业者之后。而医学知识的普及则是病人权益得到保障的最根本方法，随着网络技术的发展，病人权益越来越得到维护。
所以整个20世纪后期是成就聪明病人的时代，以前医学图书馆把普通人拒在门外，现在病人通过自己的努力极力减少与医生之间的知识不平等，积极地参与医疗�
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