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老人关怀与家庭护理-第2部分
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2。关节症状
发病时可累及单关节、小关节和多关节，且多呈对称性。最常累及的是靠近手（脚）掌的指间关节、掌指关节和腕关节，极少侵犯远离手（脚）掌指（趾）关节。受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，关节可出现不同程度侵蚀性改变；肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。
（1）晨僵
95％以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵直和活动受限，常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。它是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。
（2）关节疼痛与压痛
关节疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。通常病情越重，疼痛的程度越重。往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。疼痛的关节可有明显压痛与触痛。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多不红。
（3）关节肿胀
凡受累的关节均可出现肿胀，说明炎症较重。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩、髋等大关节肿胀却不易发现。肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。
（4）关节周围病变
可出现类风湿结节、关节附近肌肉萎缩及肌无力、关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变、关节摩擦音。
3。关节外表现
老年人最常见的是类风湿血管炎，另外还有肺间质纤维化、类风湿心脏病等。
（二）类风湿关节炎的治疗
1。一般治疗
适当休息，尤其是急性期、有发热以及内脏受累的病人，应当卧床休息。急性期关节不能活动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理治疗。
2。药物治疗
常用药物通常包括非甾体消炎药（NSAIDs）、缓解病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药4类。
3。中药治疗
中医将类风湿关节炎分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证和淤血痹阻证5类症候进行治疗，常用的中成药有雷公藤多苷、青藤碱和白芍总苷（帕夫林）。
4。手术治疗
手术是治疗类风湿关节炎的重要措施之一，在关节发生结构性破坏的初期手术效果较好，而晚期主要用于矫正畸形。
5。其他方法
同位素治疗、免疫吸附、造血干细胞移植等。
（三）类风湿关节炎的护理要点
1。受损关节的保护
减轻日常活动时的关节疼痛，延缓或阻止病情进一步发展，尽量避免关节出现永久性的变形。
（1）避免过度、强烈使用小关节
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内科疾病及护理（2）
关节发炎时，会变得不稳定，更容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，老年人应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不只是用手指作支撑，应以手掌来支撑。
（2）避免关节长时间保持一个动作
如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时经常变换坐姿，转换双脚位置，舒展下肢筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。
（3）避免关节长期处于变形位置
无论在睡眠、走路或坐下时，都要保持良好姿势。
（4）避免过度体力消耗
要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲下等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省体力。
2。日常生活中的关节保护
早期如能积极配合正规治疗，多数病人可保持较好的关节功能，生活能自理，并能参加工作。晚期如已出现某种残废时，关节功能会受到明显影响。
病人日常生活活动训练的目的是为了使病残者无论在家庭或社会，都能够不依赖他人而独立生活。对肢体有不同程度残废的老年人，以下细节应需特别注意：
1）起床有困难时，可用绳梯帮助；
2）洗澡洗不到背部时，可用长柄刷；手拿不稳肥皂时，可改用沐浴液；如拿浴巾有困难时，可在浴巾两端缝上提手，套在手上；
3）如厕时坐厕两旁墙壁上可安装扶手以帮助起身；
4）穿衣时可用辅助器具帮助穿衣、穿袜、穿鞋；
5）用餐时，勺匙柄可加粗，以便使用；
6）洗漱用长柄式水龙头；避免用手指用力洗头，应使用洗头刷；避免用手指挤牙膏，应使用手掌挤压；
7）取物时避免手指用力使用衣夹、指甲钳、喷雾剂；避免用一两个手指拉抽屉；避免用手指提起水壶；
8）开门时使用粗大的钥匙有利于保护手指关节，所以尽量配备粗大钥匙开门。
3。运动疗法
在病情许可情况下，可以适度进行运动。运动的优点是可以改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，利于改善和恢复关节的运动功能，预防关节骨质疏松和肌肉萎缩，减少关节强直与畸形。正确处理方法是急性发作期以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动。炎症静止期则应进行功能锻炼。可做一些关节负重小或不负重的活动（如仰卧在床上做髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动），还可以辅以理疗。需要提醒的是，每日活动量应由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进。关节活动操简单易行，可于起床后和睡前进行，每个动作至少做10次。
（1）颈部运动
放松颈部，头向前后运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。
（2）肩部运动
向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。
（3）手腕运动
手腕上下、左右活动。
（4）手指运动
手指分开、并拢，手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个一个地对指。
（5）下肢运动
分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似。
4。饮食护理
由于本病处于长期的慢性消耗中，因此要注意选择高蛋白、高维生素和易消化的食物，经过合理的营养搭配及适当的烹调，保持良好的色香味，尽可能提高病人食欲。也可以增加餐饮量或次数，以供给足够的热量，从而使病人饮食中的营养及能量能满足机体的需要。动物内脏、海鲜、咖喱、辣椒等高脂肪、高嘌呤、碱性、刺激性强的食品不宜过多摄入。
。。
内科疾病及护理（3）
5。日光疗法的护理
类风湿关节炎病人应该多晒太阳。晒太阳在医学上称为“日光浴”，即让体表皮肤直接暴露在阳光下，按一定顺序和时间要求进行系统照晒，利用太阳光的辐射作用治疗疾病或强身健体。
（1）日光浴
日光浴分为局部照射和全身照射。局部照射指用白布单遮掩身体不照射部位而日光只照射某一部位；全身照射指裸体置于阳光之下。全身照射时应有一定顺序，有坐位与卧位两种姿势。坐位时先照射背部与下肢，后照射腹部与上肢；卧位时先取俯卧位，后左侧卧、仰卧、右侧卧。
（2）准备工作
在接受日光照射前，应进行一些准备工作，具体措施包括：
1）物品准备包括，白布单、草帽或遮阳帽、太阳伞、太阳镜、治疗床、卧垫、日照计；
2）场地选择的原则是空气清新，没有污染，如草地、公园、河边、海滩、沙滩；在城市，可选择空气流通、干燥向阳的屋顶、阳台或日照充足的阳光室等；
3）在进行日光浴前，应在遮阴处先做空气浴5～10分钟，使机体适应室外气温。
（3）照射时间
一般选择上午9：00～11：00时，下午3：00～5：00时，夏季以上午为宜，冬季以下午为佳。空腹及饭后不宜立即进行日光浴，饭后1小时进行较好。夏季进行日光浴时，以每日照射5分钟开始，以后每日增加3～5分钟，经过1周左右，达到每天30分钟。若无不良反应，再隔日增加5分钟，逐步达到每天照射60分钟。冬季日光浴时间可以相应延长一些。
（4）注意事项
类风湿关节炎多采用局部照射，用光线较强、温度较高的日光照射。伴有活动性肺结核、心力衰竭及发热性疾病时禁用日光浴。在进行日光浴数日后，如发现全身不适，出现疲劳、失眠、食欲不振等现象时，应暂停日光浴。若皮肤红肿应中止日光浴。同时注意不应在日光浴中看书看报，以免对眼睛造成损伤。
6。心理调节
由于关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活不能自理、经济损失、家庭和朋友等关系改变等诸多因素不可避免地给老年人带来精神压力。他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际效果信心不足，这又加重了老年人的心理负担。抑郁是患此疾病老年人常见的精神症状，严重的抑郁不利于疾病的恢复。因此，在积极合理药物治疗的同时还应注重心理治疗。
社交娱乐活动有助于老年人保持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心；有助于增进人际关系，避免逃避环境、离群独处等情况的发生；有利于提高老年人对生活的兴趣和热情。所以患有类风湿的老年人不能停止社交娱乐活动，应积极主动地融入社会的大家庭中。
（四）类风湿关节炎的药物治疗常识
1。非甾体消炎药（NSAIDs）
非甾消消炎药是治疗本病的基本药物，主要有布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康（炎痛喜康）等药物。它们可引起胃肠道不良反应，如消化不良、恶心、呕吐、胃炎、胃十二指肠溃疡和出血等，也可使肾脏血管收缩，肾血流量减少和肾小球滤过率降低，引起缺血性肾损伤、水钠潴留、水肿、高血钾、血尿、蛋白尿，长期大量使用可发生间质性肾炎和肾乳头坏死。还可引起肝功能损害、皮肤损害、神经系统损害、造血系统损害等。
2。缓解病情抗风湿药（DMARDs）
不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响病人的异常免疫功能，从而有改善和延缓病情进展的作用。主要有以下3种：
（1）甲氨蝶呤（MTX）
甲氨蝶呤主要起免疫抑制和直接抗炎作用。每周1次，～15 mg/次，口服、肌注或静注均有效。常见的副作用有胃肠道不良反应（腹泻、食欲不振、恶心、呕吐）、瘙痒、高血压、口腔炎、肝功能障碍、一过性白细胞减少、脱发、皮疹、头痛、全身倦怠、肝纤维化等，发现这些副作用时应停药。
内科疾病及护理（4）
（2）羟氯喹
用法：每天200～400 mg。本药有蓄积作用，长期积累达高浓度后，可对视网膜色素层造成损害，使视力减退、视力模糊，直至失明，病人需要定期（每6个月）进行眼科检查以便能早期发现可逆的视网膜损害。其他的副作用有胃肠不适、肌肉无力、皮肤色素沉着、周围神经病变、头痛头晕、皮疹瘙痒和耳鸣等。
（3）柳氮磺胺吡啶
本药物的代谢产物具有抗炎和可能的免疫抑制作用。用法：由小剂量开始，有助于减少不良反应，口服～，之后每周增加，逐渐加量到2 g / d，如疗效不明显，最多可用到3 g / d。副作用包括胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振、消化不良和腹部不适）、过敏（皮疹）、无症状性转氨酶增高、可逆性精子生成减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制（白细胞、血小板减少）。
3。糖皮质激素
有强大的抗炎作用，能迅速减轻关节疼痛与肿胀；也具有免疫作用，但小剂量主要是抑制前列腺素E2的产生。用法：糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，即能用小剂量时不用大剂量。小剂量是指泼尼松≤10 mg / d或等效的其他激素，使用该剂量可以使大多数病人的临床表现得以缓解。长期口服糖皮质激素，即使是小剂量也会有不良反应；包括出现骨质疏松、高血压、体质量增加、体液潴留、血糖升高、白内障、皮肤脆性增加、潜在的过早动脉硬化及机会性感染等。
4。雷公藤多苷
既有抗炎、镇痛作用，又有免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响，可改善微循环，增强肾上腺皮质功能。用法：开始每次20 mg，每天3次，病情控制后，每次10 mg，每天2～3次维持。副作用有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、女性月经紊乱或闭经、男性精子生成受抑制、肝肾损害、白细胞减少、皮疹或色素沉着等。
老年居所的选择（1）
（一）老年人对居住环境和条件的需求
老年人由于生理机能的退化，导致身体各器官功能减退。50岁以上的老年人大约有90％视力出现衰退，由于视力减退而无法进行比较精细的工作，或者手脚不灵活的老年人大约占老年总人口的43％。由于视力、运动平衡能力等原因导致老年人经常会在家中发生意外。
一般人都认为家庭是最安全的地方，但是据统计老年人发生意外最多的地方是家中的走廊和卧室，65岁以上老年人在房间和走廊发生事故的比例为38％，而在浴室和楼梯发生事故的比例却只有17％。为什么在越认为安全的地方诸如卧室、客厅、餐厅、走廊，越容易发生危险，而像浴室、楼梯这样的危险处所发生危险的概率却低于所谓安全的地方呢？因为老年人都有“浴室容易滑倒，楼梯容易摔倒”的危险意识，因而在这些地方会加倍小心，而在所谓安全的地方会放松，往往会由于疏忽发生危险。在居家内部跌倒最容易受伤的部位是腰部、膝盖和头部，根据上述数据，老年人在改造居家环境时一定要在家居设备上下工夫，创造一个完善、安全的生活空间。
1。卧室
在卧室没有家具遮挡的墙壁上安装扶手，以防止跌到。对老年人床的选择以舒适和方便为主，床高一般不超过30～35 cm。对于50岁左右的夫妇建议采用分床而居的形式，最好中间有一个活动屏风相隔，每个床头各自有照明设备。
2。厨房
老年人对居所厨房的要求是以功能多样、清洗简单、实用方便、美观舒适为原则，参考日本和我国台湾地区老年公寓的厨房设计，我国老年人在厨房规划方面一般以下列4种类型为好，下列4种厨房布局各具特点，老年人在选择时应根据自己的爱好和特点合理选择。
3。浴室
老年人对浴室的装饰要求以美观、安全、功能为原则。对于浴缸的选择以良好的触觉、耐用性、容易清洗和价格低廉为原则。考虑到高龄时可能要坐着洗澡，浴缸边的设计应有足够的宽度，在浴缸周边和洗澡的地方应安装扶手，水龙头选择按压式的，以免在开关水龙头时跌倒。浴室的照明应充分考虑老年人对亮度的要求，并且在浴缸的正上方加装加热灯，以增加冬季浴室的温度。
关于浴室地板的选择对表面进行过防滑处理的瓷砖，或者选用浴室专用木质地板。在更衣处安装一面足够大的穿衣镜。
4。厕所
对于老年人而言，厕所随着年龄的增长使用频率会逐年增加，因此对厕所的改造关系到老年人生活质量。厕所的改造原则以清洁卫生和实用性为主。
对于厕所门的要求，一定要安装朝外开的房门，如果条件允许最好用折叠门，并且在门上设计一个开放的小窗，以便在紧急情况时可以通过小窗打开房门。
对于坐便器最好选择白色的，这样可以很容易地观察大便的颜色。另外，在坐便器周围的墙上要加装扶手。
5。玄关
关于玄关的设计应考虑方便、安全和实用特点。在装修改造时应注意居所门内外不要有级差，不要有门槛，以免阻碍轮椅通行。玄关应铺设防滑地砖，设置可以坐着穿脱鞋的鞋柜。
6。楼梯
如果是复式住宅，对于楼梯的安装和修建应遵循安全的原则。在楼梯扶手的对侧加装备用扶手。在楼梯的侧面安装防阴影照明灯，在楼梯踏板边安装地灯，楼梯踏板的高度以15～18 cm，踏板宽度以26～32 cm为好，以方便老年人上下楼。
（二）银发公寓
1989年我国把每年的农历
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